『(        ) 프로그램』참여신청서(단체)

			접수번호	2023-
프로그램명
* 시 설 명		* 인 원	남( 명) / 여( 명)
* 학습공간	시설학습실□ / 의정부시발달장애인평생교육지원센터□
* 주 소
* 메 일
* 담 당 자		* 연 락 처
* 교육가능 일자 및 시간	각 프로그램은 15회기씩 진행됩니다. 가능한 일자 2~3개 적어서 보내주시면 이후 강사님과 조정하여 확정됩니다. 예1 : 매주 월요일 14:00 ~ 15:00 예2 : 5일, 7일, 9일, 11일 오전 시간
의정부시발달장애인평생교육지원센터에서 운영하는 프로그램 참여 및 시설 이용 시 학습자의 안전을 위하여 발달장애인 인솔자는 필수적으로 수업을 참관하여야 합니다. ※ 단체 신청 시 아래 참여 명단을 작성해 주세요 칸을 추가하여 사용하시면 됩니다. 2023년 월 일 신청단체 : (직인/사인) 의정부시발달장애인평생교육지원센터장 귀하

(        ) 프로그램 참여 명단(단체)

구분	성명	생년월일	성별	장애유형	장애정도
0	홍길동	1990. 1. 1.	남/여	자폐/지적/중복
1
2
3
4
5
6

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*개인정보 수집목적 – 발달장애인 평생교육 통계 및 교육 수강 관리

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2023년      월      일

신청단체 :              (직인/사인)

의정부시발달장애인평생교육지원센터장 귀하